Vyplní poľovnícky hospodár
Meno - priezvisko	Vzorka č.
	
Užívateľ poľovného revíru		
Názov lokality ulovenia		
Kataster lokality ulovenia		
Dátum ulovenia		
Meno – priezvisko lovca		
Vzorku odobral		Dňa		
Popis úlovku / úhynu	Číslo plomby	
Ulovené

	Bez zmien správania	*	Uhynuté	*	
	So zmenami správania	*		
	Choré	*		
prasa	samec	*	samica	*	kg		
lanštiak	samec	*	samica	*	kg		
prasnica	vek			kg		
kanec	vek			kg		
Vzorka obsahuje tieto vnútorné orgány	
mandle	*	

                             ––––––––––––––––––––––––––––––––-
                                      pečiatka, meno, podpis 
                                      poľovníckeho hospodára	
slezina	*		
obličky	*		
krv	*		
časť bránice	*		
iné	*	názov	
SPRIEVODKA / PRÍJEMKA

PRÍJEMKA
Vzorka doručená dňa		hodina		
doručiteľ		
prevzal		
poznámka		
* spávnu možnosť označte krížikom